医保政策与收费说明
1 就医收费说明
| 门诊收费 | 门诊可通过医院官方微信公众号／小程序、支付宝、院内自助机与人工窗口缴费。分时段预约成功后，已线上支付挂号费者一般无需取号，直接到候诊区报到。各医院线上与自助机开放时段略有差异，以医院公示为准。 |
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| 住院收费 | 入院时缴纳预交金，出院时到住院处一次性结算；医保患者实行即时结算，仅支付自付部分。住院期间病区会按日提供费用清单，患者可随时查询。 |
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| 费用清单查询 | 可通过院内自助机、医院官方公众号与住院处查询门诊与住院费用明细；对明细有异议可向病区护士站或医院咨询投诉渠道反映。 |
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| 退费流程 | 门诊退换号在挂号窗口办理；检查、治疗项目未执行的可凭缴费凭证到收费窗口申请退费，须经相应科室确认；医保卡挂号退号一般须当月完成。 |
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| 自费与特需 | 医保目录外药品、耗材、高值植入物、部分特需服务与自主定价项目需自费，医院须履行告知义务并签署知情同意书。云南部分医院目录外药占比相对偏高，跨省参保人来滇就医前建议先在参保地医保部门确认可报销范围。 |
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2 医保定点与报销比例
| 定点属性 | 本报告所涉医院均为云南省医保定点医疗机构；其中省级与州市级三级医院同时为异地就医直接结算定点机构（各医院具体定点范围以参保地医保部门公布为准）。 |
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| 职工医保住院 | 云南省本级统筹区口径：一级及以下医疗机构起付标准 300 元、政策范围内报销比例 95%（退休 98%）；二级医疗机构 600 元、90%（退休 95%）；三级医疗机构 1200 元、80%（退休 85%）。职工大额医疗费用补助支付比例 90%。 |
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| 居民医保住院 | 一级、二级、三级定点医疗机构每次住院起付标准分别为 200 元、550 元、880 元；政策范围内基本统筹基金支付比例分别为 85%、75%、60%（不同统筹区略有差异，如文山州为 100／400／800 元起付、90%／80%／60% 比例）。 |
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| 职工门诊统筹 | 云南省本级口径：普通门诊统筹起付线与比例按统筹区规定执行；部分州市（如昆明市）2026 年口径为职工门诊起付线 500 元（退休 400 元）、年度限额 6000 元、报销比例 70%，居民门诊起付线 300 元、报销比例 60%。具体以参保地公布为准。 |
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| 职工封顶与限额 | 职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额基本医保 5 万元，叠加职工大额医疗费用补助后最高 45—50 万元（部分统筹区为基本医保 5 万元＋大额补助 40 万元）。 |
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| 居民封顶与限额 | 居民基本医疗保险年度最高支付限额普遍为 6 万元，叠加大病保险后合计约 17.58 万元（6 万元＋大病 11.58 万元）；部分统筹区年度累计封顶线为 15 万元。 |
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| 重大疾病保障 | 职工医保对肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗死、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血等 20 种重大疾病，经基本医保、大额补助与公务员医疗补助综合保障后报销比例达不到 90% 的，由职工基本医保报销到 90%，且不受年度最高支付限额限制（须已缴纳职工大额医疗费用）。 |
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以上为云南省统一政策口径示例：职工与居民待遇在不同统筹区（省本级、昆明、曲靖、玉溪、大理等）之间存在起付线与比例差异，本文统一以省本级口径列示、并列部分州市示例，昆明市执行另一套口径（见下）。报销比例、起付线与封顶线随年度与参保地政策动态调整，实际口径以参保地医保部门公布为准，实际报销以结算时医保系统计算为准。
3 异地就医备案
| 省内异地（免备案） | 云南省内异地就医无需办理备案：参保人在云南省内定点医疗机构（含昆明以外的各州市三级医院）就医，出院时可直接结算，起付标准、支付比例、最高支付限额均执行参保地（参保人参保地）政策，与在参保地就医待遇一致。依据：云医保〔2022〕147 号及云南省医保局政策答疑口径。 |
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| 跨省备案渠道 | 国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案小程序、微信／支付宝“云南医保”小程序、云南省医保公共服务网厅、参保地医保经办窗口与电话。云南推行备案告知承诺制，实行“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”。 |
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| 备案类型与时效 | ① 异地长期居住人员（异地安置退休人员、常驻异地工作人员、异地长期居住居民）：实行“一次备案、长期有效”；② 临时外出就医人员（异地转诊、突发疾病急诊抢救、出差旅游期间就医等）：一次备案最长有效期 6 个月；③ 异地急诊抢救人员视同已备案。备案期间可在备案地与参保地“双向享受”。 |
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| 跨省结算规则 | 跨省直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”：能否报销看就医地的医保目录，报多少看参保地的起付线、比例与限额。职工医保异地长期居住人员执行参保地同等待遇；职工医保临时外出就医人员、居民医保异地长期居住与临时外出就医人员，最高支付限额与参保地相同，起付标准统一按三级医疗机构执行。 |
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| 跨省待遇扣减 | 跨省临时外出就医人员出院前完成备案的，统筹基金支付比例在三级医疗机构支付比例基础上降低 5 个百分点；出院后补办备案的，降低 10 个百分点；未备案先自费垫付的，回参保地手工报销，外伤另需签署《无第三方责任承诺书》。 |
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| 直接结算范围 | 住院费用、普通门诊费用、药店购药可跨省直接结算；高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等 10 种门诊慢特病已纳入门诊跨省直接结算。可先在“国家医保服务平台”搜索“异地定点查询”确认目标医院是否已开通。 |
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4 大病医保适配
| 职工大病（大额）保险 | 基本医保达到封顶线后的政策范围内费用进入职工大额医疗费用补助／大病保险，支付比例约 90%；年度最高支付限额 42—50 万元。困难群体（特困人员、低保对象、重度残疾人等）享受倾斜支付。 |
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| 居民大病保险 | 云南省居民大病保险一般户起付线按统筹区公布，多在 6000 元左右（如文山州：政策范围内自付累计 6000 元以上部分，6000—1 万元报销 60%，1—3 万元 65%，3—5 万元 75%，5 万元以上 80%，年度封顶 30 万元）。过渡期内脱贫户与监测户起付线降低 50%、报销比例提高 5 个百分点、取消大病保险封顶线。具体起付线与分段以参保地医保部门公布为准。 |
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| 门诊慢特病 | 高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等纳入门诊慢特病管理；其中 10 种病已实现跨省直接结算。病种范围、认定流程与支付限额以参保地医保部门公布为准。 |
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| 医疗救助 | 特困人员、孤儿、低保对象、重度残疾人、返贫致贫人口等困难群体可按规定享受医疗救助，与大病保险的倾斜政策叠加适用；具体认定与标准以参保地民政与医保部门为准。 |
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| 长期护理保险 | 昆明市行政区域内（含省本级职工医保参保人）同步参加长期护理保险，重度失能人员可申请相关护理待遇；具体评估与待遇标准以昆明市医保部门公布为准。 |
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5 报销流程（以住院为例）
| 本地参保 | 入院时出示医保卡或医保电子凭证 → 入院登记处办理医保登记并缴纳预交金 → 出院时持出院小结、费用清单到住院处结算 → 系统自动计算医保支付与自付金额 → 结清自付部分后离院。 |
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| 省内异地参保 | 无需备案。入院时出示医保卡或医保电子凭证办理异地就医直接结算登记 → 出院即时结算，起付线、比例与封顶线均按参保地政策执行。 |
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| 跨省异地参保 | 出发前通过国家医保服务平台或“云南医保”小程序完成备案（急诊抢救可视同已备案） → 入院时出示医保卡或医保电子凭证办理跨省直接结算 → 出院时按“就医地目录、参保地政策”结算 → 未直接结算的，保留发票、清单、病历回参保地手工报销。 |
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| 所需材料 | 身份证／医保卡（或医保电子凭证）、住院发票、费用总清单、出院小结、诊断证明；外伤患者可能需提供《无第三方责任承诺书》与外伤情况说明；异地手工报销另需银行账户信息与备案凭证。 |
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| 自费告知 | 使用医保目录外药品、耗材、植入物与特需服务时，医院须事先告知并签署自费知情同意书；患者有权要求提供费用明细并咨询医院医保办。 |
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